Déclaration d’accident – Formalités

Deux documents important en cas d’accident :

Déclaration_accident (à imprimer)

Formalités pour remplir la déclaration (à imprimer pour ne rien oublier)

Veuillez également lire les informations ci-dessous :

 Directives relatives à la procédure de déclaration d’un accident sportif

ACCIDENT

Définition : on entend par accident, le dommage causé par l’action soudaine ou fortuite d’une force extérieure étrangère à la volonté de la victime.

  • L’accident doit se produire sur le terrain, dans la salle ou à l’endroit où l’organisation a lieu, dans la zone neutre, dans les vestiaires ou sur le chemin qui mène des vestiaires au terrain et vice versa. (Pas sur la voie publique !!!).
  • Si l’inactivité sportive est inférieure à 15 jours, aucun frais kinésithérapeutique n’est alloué par le Fonds de Solidarité Fédéral.
  • Les dommages corporels survenus à un membre en ordre de cotisation dans le cadre de la pratique du football sont couverts par le fond de solidarité de l’URBSFA à concurrence de la différence entre le plafond INAMI et l’indemnisation par la Mutuelle. L’assurance n’intervient pas pour les suppléments résultant de l’hospitalisation en chambre particulière ou à deux lits. De plus, informez-vous auparavant si les médecins consultés sont conventionnés car dans la négative,
    il n’y a pas d’intervention du FSF pour tous les suppléments.

Mutualité & cotisation : lorsque le blessé n’est pas en règle vis-à-vis de la législation en matière d’assurance maladie invalidité et/ou de cotisation, le dossier ne sera pas pris en considération.

Conditions de reprise de l’activité sportive : Pour être autorisé à la reprise des entraînements et matchs, le joueur doit avoir renvoyé le certificat de reprise complété par son médecin.  Ce certificat de reprise est sur l’accusé de réception de votre dossier. Ce document sera renvoyé directement au Fond de Solidarité Fédéral. Le Fonds de Solidarité Fédéral n’interviendrait pas dans un nouvel accident s’il n’est pas médicalement établi que l’accident initial était consolidé au moment de l’accident suivant. Cela veut dire que le joueur en convalescence qui jouerait ou s’entraînerait n’est plus assuré et  il ne peut plus participer aux entraînements et matchs avant d’avoir renvoyé à l’URBSFA  son certificat de guérison dûment rempli

Le Fonds de Solidarité Fédéral n’intervient que si le blessé a fait appel à un médecin. Tout accident doit être communiqué au Secrétariat Général de l’URBSFA dans les 14 jours ouvrables suivant l’accident.

LA DECLARATION

Remarques importantes :
Avant d’introduire une déclaration d’accident, il est conseillé de bien évaluer la gravité de l’accident, l’URBSFA. encaisse des frais d’administration (= franchise) pour chaque dossier (actuellement 10,80 €).
Suivez scrupuleusement les consignes à l’introduction d’une déclaration d’accident.
Si vous possédez une assurance d’hospitalisation personnelle, faite appel à celle-ci vu l’intervention restreinte de l’URBSFA.
Quelques mutuelles couvrent les accidents de sport, renseignez-vous auprès de votre mutuelle
Le Fond de Solidarité Fédéral n’intervient que pour les blessures et dommages reçus pendant un entraînement ou un match.

Formalités pour remplir la déclaration :

Avant de vous rendre aux premiers soins, téléchargez la déclaration  Declaration_accident et imprimez la en recto/verso ou demandez le document auprès d’un représentant du club ou à la buvette.

Recto :
Vous-même, complétez déjà le recto du document de toutes les informations « personnelles » telles que nom, prénom, date de naissance, adresse, sans oublier d’y ajouter une vignette de votre mutuelle.  N’oubliez pas de mentionner clairement la date, l’heure, l’endroit et les circonstances de l’accident.

Verso :
Lors des premiers soins, le médecin traitant ou le médecin urgentiste à l’hôpital remplit complètement le verso du document et y appose sa signature et son cachet.  avant de se rendre aux premiers soins.
Plusieurs hôpitaux fournissent un document équivalent au patient.  Ce document est à annexer à la déclaration d’accident.
Le médecin traitant indique sous le point 4 du document si un kinésithérapeute ou un physiothérapeute sont indispensables, ainsi que le nombre de séances nécessaires. Attention le traitement ne peut commencer qu’après l’introduction de la déclaration à l’Union Belge. En cas de doute, faites inscrire d’office 9 séances de kinésithérapie sur le formulaire par votre médecin.
Si par la suite votre médecin juge nécessaire une nouvelle série de kiné, il faut en refaire la demande à l’Union Belge AVANT de pouvoir poursuivre le traitement. Renvoyez d’urgence la nouvelle prescription à l’URBSFA (max 60 séances).
Le remboursement de la kiné s’arrêtera le jour de la reprise du foot.
A défaut d’observer ces obligations, la kiné ne sera pas remboursée par l’assurance.

Remettez le formulaire de déclaration complété au plus tard dans les 3 jours ouvrables au secrétariat du club. Il complétera le reste de la déclaration et la transmettra au Fonds de Solidarité Fédéral.

Déroulement de la déclaration :

Remettre au plus vite (dans les 3 jours ouvrables ) la déclaration d’accident, dûment remplie (recto-verso) et l’éventuel document de l’hôpital + vignette, au secrétariat des jeunes afin que le Fonds de Solidarité Fédéral (F.S.F) puisse l’accepter.

Le secrétaire du club enverra les différents documents au F.S.F. et entre-temps le joueur ne peut plus participer ni aux entraînements ni aux matchs.

Le Fonds de Solidarité Fédéral (F.S.F.) enregistre le dossier.

Le Fond de Solidarité Fédéral envoie au secrétaire du club après +/- 10 jours un accusé de réception sur lequel se trouve une attestation de « guérison complète ».

Ce document sera remis aux parents qui, lorsque le joueur pourra reprendre le football, devront faire compléter cette attestation de «reprise de football» par un médecin, en général le médecin traitant.

Ce document, après en avoir fait une copie afin de garder trace du numéro de dossier, sera renvoyé par les parents à : URBSFA – Service Accidents, Avenue Houba de Strooper 145, 1020 Bruxelles.

Payez les factures des médecins que vous consultez pour votre accident ainsi que les tickets de pharmacie des médicaments prescrits (gardez les souches de la pharmacie). Comme d’habitude faites-vous rembourser par votre mutuelle et demandez à celle-ci un relevé ou une quittance stipulant les sommes que vous avez payées et le remboursement effectué par elle.

Vous devez renvoyer à l’adresse de l’URBSFA ci-dessus les différentes factures originales et quittances de votre mutuelle après avoir de préférence effectué une copie des documents originaux.

Vous récupérez via le club une partie des frais (souvent la partie non récupérable auprès de votre mutuelle ou de votre assurance hospitalisation).

Le R. Arquet F.C. décline toute responsabilité si cette procédure n’a pas été respectée. Attention : un dossier ouvert au F.S.F. et non clôturé par un certificat de guérison (et dont les quittances mutuelle n’ont pas été rentrées) endéans deux ans de la date de l’accident sera définitivement clôturé sans indemnisation (prescription). Sauf si demande préalable des parents pour maintenir le dossier ouvert.

EN RESUME

1. Une déclaration d’accident est disponible auprès de votre délégué, au secrétariat, à la buvette ou téléchargeable Déclaration_accident.
Attention, l’impression du document doit impérativement se faire en mode « couleur » et en  » recto/verso ».

2. Lors de la première visite chez le médecin, faites-lui remplir la partie  » Attestation médicale  » ou demandez lui l’équivalent.

3. Complétez obligatoirement les renseignements suivants : nom, prénom, date de naissance, adresse, date & heure de l’accident.  N’oubliez pas d’apposer une vignette de votre mutuelle à l’endroit prévu.

4. Remettez la déclaration d’accident au secrétariat dans les 3 jours ouvrables qui suivent l’accident.  Elle sera transmise au Fonds de Solidarité Fédéral.

5. Lorsque vous êtes rétabli, vous ferez compléter par le médecin l’ « Autorisation de reprise du football » que vous aurez reçu précédemment du secrétariat (document accusé de réception de l’URBSFA).  Ce document, après en avoir fait une copie, est à renvoyer à :  URBSFA – Service Accidents, Avenue Houba de Strooper 145, 1020 Bruxelles.

6. Pour le remboursement : après avoir payé toutes les factures et avoir perçu tous les remboursements de la mutuelle, toutes les quittances mentionnant les montants non remboursés sont à rentrer à l’URBSFA à l’adresse ci-dessus. Une partie de la différence en fonction des conditions de l’assurance vous sera payée par le Fonds de Solidarité Fédéral via le club, après déduction de la franchise.